Чем заменить трамадол при сильных болях

Ракпобедим.ру

Трамадол чем заменить. помогите прошу отв.

• Нравится
• Не нравится

Анжелика 13 Май 2013

• Нравится
• Не нравится

Анжелика 14 Май 2013

• Нравится
• Не нравится

Larisa 16 Май 2013

Выписка обезболивающих при симптоматическом лечении это обязанность терапевта (по рекомендации врача онколога при наличии его в ЛПУ).

Оглавление:

• Ракпобедим.ру
• Трамадол чем заменить. помогите прошу отв.
• Нравится Не нравится Анжелика 13 Май 2013
• Нравится Не нравится Анжелика 14 Май 2013
• Нравится Не нравится Larisa 16 Май 2013
• Нравится Не нравится ильдар 13 Сен 2014
• ЗАМЕНА ТРАМАДОЛА
• Использование Трамадола при онкологических заболеваниях
• Как действует препарат?
• Как применять лекарство?
• Таблетки
• Капли
• Инъекции
• Свечи
• Противопоказания
• Побочные эффекты
• Дополнительна информация
• Трамадол (Трамал) в лечении острых и хронических болевых синдромов
• Механизм действия и классификация опиоидов
• Выбор опиоида для лечения боли умеренной и высокой интенсивности
• Клиническая фармакология трамадола
• Опыт клинического применения Трамала
• Заключение
• Литература
• Препараты

См. Приказ Минздравсоцразвития от 12 февраля 2007 года № 110 Инструкции «О порядке назначения и выписывания лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания». В пункте 3.7.1 Инструкции указано, что :

Назначение наркотических средств списков II и III производится:

-при амбулаторном лечении — лечащим врачом по решению врачебной комиссии:

онкологическим больным с выраженным болевым синдромом согласно рекомендациям специалиста-онколога (при его отсутствии — на основании одного решения врачебной комиссии).

Вам необходимо вызвать на дом врача терапевта, чтобы он осмотрел и чтобы он записал в карточку, что у пациента ухудшение от трамадола и попросить изменить схему обезболивания.

Применение различных обезболивающих в зависимости от интенсивности болевого синдрома ( список) содержится в:

1. Методических указаниях N 2001/129" « Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. (утв. Минздравом РФ 19.07.2001).

2. Методических рекомендация "Выявление злокачественных новообразований и оказание медицинской помощи онкологическим больным" (утв. Министерством здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2007 г. N 9588-ВС) .

(утв. Департаментом развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития РФ 24 ноября 2004 г.)

Также имеется лестница обезболивания , посмотрите по ссылке: http://www.whocancer. der_russian.pdf

Это может пригодиться.

При назначении трамадола руководствуемся общими принципами медикаментозного лечения болевых синдромов . Главным критерием является интенсивность боли, оцениваемая по приведенной выше шкале (ШВО). Показанием к назначению трамадола при хроническом болевом синдроме является боль умеренной интенсивности (2 балла ). Трамадол не показан и при сильной боли (3-4 балла) , т. к. недостаточен для ее устранения, и в этих случаях должны применяться более мощные опиоиды, чтобы избежать дальнейшего усиления болевого синдрома.

Трамадол назначают при симптоматическом лечении, обычно в этом случае пациента уже не лечат противоопухолевыми препаратами. А вот при паллиативном лечении лечат, значит пациент еще наблюдается в местном окнодиспаснере. При онкологии процесс очень быстро прогрессирует, поэтому, Ваш папа в таком тяжелом состоянии. Врачи назначают трамадол в больших количествах, т.к. он наркотическим препаратом не является и рецепт выписать не сложно. Его не должны назначать в неограниченных количествах, а должны перейти на более сильные обезболивающие, у всех них имеется курсовая доза назначения. Но это все определяется по назначению врачей, лучше онкологов.

Если врач терапевт не заменит препарат, то вызовите на дом работников хосписа, скажите, что имеются проблемы с врачом, который не назначает эффективное обезболивающее, а выписывает трамадол в неограниченных количествах. При хосписе имеются выездные бригады, выезжающие на дом, осматривающие пациента и назначающее схему обезболивания. У них можно взять письменную рекомендацию о применении того или иного обезболивающего, вплоть до наркосодержащих и принести ее врачу терапевту, выписывающему рецепты, т.к. врачи добровольно , как правило, более сильные обезболивающие, не назначают, поскольку выписка на них рецепта связана со строгой отчетностью. Ну, если врачи будут выписывать препараты из списков 1 и 2, то тогда никуда обращаться не придется.

Можете позвонить начальнику медицинской части онкодиспаснера и спросить, каким образом пациенту можно изменить схему обезболивания, т.к. врач терапевт назначает «противопоказанное» лекарство. Узнайте, имеется ли при онкодиспаснере отделение паллиативной помощи . Его может не быть, тогда пусть его функции выполняют врачи онкологи, т.к. по закону такое отделение быть должно на основании действующего ранее Приказа Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 3 декабря 2009 г. N 944н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению при онкологических заболеваниях.

5.4. Отделение паллиативной помощи организуется в структуре Диспансера с целью оказания паллиативной помощи и создания условий для обеспечения оптимального качества жизни онкологическим больным.

5.4.1. Отделение осуществляет следующие функции:

оказание паллиативной помощи, в том числе противоболевой терапии, больным с распространенными формами онкологических заболеваний в амбулаторных и стационарных условиях;

назначение наркотических средств и психотропных веществ списка II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. N 681

организация выездных бригад для обеспечения на дому, паллиативным и симптоматическим лечением онкологических больных со сниженной или утраченной способностью к самообслуживанию в результате хронической соматической патологии, нарушений двигательных или высших психических функций, а также больных на терминальной стадии заболевания;

оказание консультативной помощи учреждениям здравоохранения по организации паллиативной помощи онкологическим больным;

проведение комплекса мероприятий по социальной реабилитации больных с распространенными формами онкологических заболеваний;

оказание психологической помощи онкологическим больным и членам их семей на основе индивидуального подхода с учетом особенностей личности;

консультации и семинары для родственников, осуществляющих уход за больными.

5.4.2. Показания для госпитализации больных в Отделение:

наличие подтвержденного диагноза прогрессирования опухолевого процесса у онкологических больных;

развитие тяжелого хронического болевого синдрома, ухудшающего качество жизни онкологических больных.

Вместо него действует Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N 915н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "онкология" , где в Приложении № 28 содержатся «Правила организации деятельности отделения паллиативной помощи

онкологического диспансера и медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями».

В Приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110

"О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" содержится предельно допустимое количество лекарственных средств для выписывания на один рецепт. Трамадола ,т.к. он свободно выписывается по рецепту, там нет.

Лечение ХБС на основе "Т" обычно хорошо переносится пациентами. При достижении анальгезии улучшается качество жизни ночной сон, настроение, физическая активность. Этим "Т" выгодно отличается от более мощных опиоидов (морфина, бупренорфина), которые, вызывая анальгезию, одновременно приводят к угнетению физической и психической активности и другим существенным побочным эффектам. Оценивая переносимость "Т", следует сказать, что характер его побочных свойств принципиально не отличается от присущих морфину и его производным, однако частота и степень их выраженности у "Т" значительно меньше. Он является гораздо более "мягким" опиоидом, чем морфин, как по анальгетическому, так и по побочным эффектам.

• Нравится
• Не нравится

ильдар 13 Сен 2014

что нужно прокапать, чтобы избавиться от зависимости к трамалу (уколы,

что посоветуете, чтоб избавиться от побочных действий трамала (задыхается, тяжело глотать, сухость во рту, отсутствие аппетита)?

трамал (трамадол) выписал онколог, теперь не может избавиться от зависимости

Источник: http://www.rakpobedim.ru/forum/topic/741-%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BC%D0%B0%D0%B4%D0%BE%D0%BB-%D1%87%D0%B5%D0%BC-%D0%B7%D0%B0%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%82%D1%8C%D0%BF%D0%BE%D0%BC%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%82%D0%B5-%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%88%D1%83-%D0%BE%D1%82%D0%B2%D0%B5%D1%82%D0%B0%D0%BC%D0%B8/

ЗАМЕНА ТРАМАДОЛА

ная мальформация спинномозгового канала на уровне грудного отдела

позвоночника с нижним парапарезом и нарушением функции тазовых

органов.Ноги ничего не чувствуют.Но при этом сильные боли /жжение/

в ногах.Боли постепенно усиливаются.От болей принимаю трамадол.

Год назад было достаточно одного укола в/м 50 мг и боль проходила

в течении суток.В настоящее время трамадол практически не помогает.

Я знаю,что трамадол отпускаютпо реценту врача.Чем его заменить не

знают.Выписывая рецепт на трамадол,участковый врач оговаривает.

Какая уж тут замена.Позтому прошу вас помочь мне в замене трамадола.

Основными принципами работы Аптеки являются надежность, профессионализм, гарантия качества лекарственных средств и всей продукции, вежливое и быстрое обслуживание.

Препараты этой группы отпускаются из аптек строго по рецепту врача. Замену может назначить только лечащий врач.

Вы также можете задать вопрос на нашем сайте www.pastera.ru

Низкие цены. Оперативная доставка.

Вся продукция сертифицирована.

Равноценную замену наркотического анальгетика Вам может произвести только Ваш лечащий врач, который и назначал Вам Трамадол изначально. Он же оформит Вам рецепт на равноценную замену!

Всего Вам доброго!

Для того, чтобы вашей маме выписали рецепт на препарат, необходимо обратиться к врачу — онкологу в районную поликлинику по месту вашего проживания. При себе иметь паспорт и выписку из истории болезни с прежнего места жительства!

Источник: http://www.consmed.ru/lekarstvennye-sredstva/view/334458/

Использование Трамадола при онкологических заболеваниях

Одним из действенных препаратов является Трамадол при серьезной онкологии. Лекарство помогает бороться с разрушающим действием болезненных ощущений, которые негативно сказываются на психическом, моральном и физическом состоянии больного.

Как действует препарат?

Трамадол представляет собой анальгетик опиоидной категории. Его действие направлено на поддержание центральной нервной системы и спинного мозга. Для пациентов, у которых диагностировали рак 4 стадии, это жизненно необходимое лекарство. Инструкция указывает, что медикамент оказывает мощное обезболивающее действие на длительное время. Эффект наступает максимум через 20 мин и сохраняется 6 ч.

Активные вещества препарата активизируют опиатные рецепторы головного мозга и желудочно-кишечного тракта. Они предупреждают разрушение катехоламинов и сохраняют их количество в ЦНС. Несмотря на проявление мощного анальгезирующего эффекта Трамадол слабее работает по сравнению с одинаковыми дозами морфина.

При использовании препарата не было отмечено, что он негативно влияет на кровь. А вот моторика кишечника немного замедляется. Его дополнительными качествами является седативное и противокашлевое действие.

Как применять лекарство?

По инструкции больным можно использовать препарат пероральным, ректальным, внутривенным, внутримышечным или подкожным методом. При онкологии только квалифицированный врач определяет форму лечения Трамадолом. Специалист учитывает индивидуальные особенности пациента, протекание патологических процессов и общее состояние больного.

Таблетки

Пожилым пациентам рекомендуется увеличивать интервал времени между приемами таблеток, особенно если есть проблемы с работой почек и печени. При онкологических заболеваниях допускается увеличение дозировки. Врач позволяет сокращать интервал между приемами лекарства, чтобы облегчить состояние больного.

Капли

Разовая доза для приема внутрь составляет 20 капель. Их растворяют водой или наносят на кусочек сахара. Если терапевтический эффект не был достигнут, врачи разрешают повторить прием черезмин. В следующий раз прием можно повторить только по истечению указанного времени по инструкции, это 6 часов. Суточная максимальная доза составляет 160 капель.

Инъекции

Больным пациентам Трамадол вводится внутримышечно, через капельницу или под кожу. Разовая доза лекарства составляет от 50 до 100 мг. Препарат вливается медленно. Если пациенту не стало легче, можно повторить введение раствора в той же самой дозировке через час.

Онкологические патологические процессы сопровождаются сильными болевыми синдромами. Поэтому врачи разрешают своим пациентам использовать раствор от 100 мг. Людям со злокачественной опухолью на поздних стадиях при сильных болях за сутки максимум можно влить 600 мг раствора.

Свечи

Трамадол в суппозиториях используют только взрослые пациенты. Для достижения лечебного эффекта больным назначают по 1 свечке (100 мг). Максимально суточная дозировка препарата не должна превышать больше, чем 400 мг.

Важно! Препарат отличается сильным действием, самостоятельно назначать себе Трамадол нельзя. Требуется консультация квалифицированного специалиста, который установит точный диагноз. Он расскажет, можно ли использовать лекарство, и сколько будет составлять дозировка.

Противопоказания

Существуют серьезные ситуации, когда Трамадол категорически запрещено применять для лечения.

1. У пациентов может проявиться индивидуальная непереносимость активных компонентов.
2. В период беременности или во время кормления грудью нельзя принимать лекарство.
3. Противопоказанием является тяжелая форма печеночной или почечной недостаточности.
4. Пациентам, при угнетении ЦНС и дыхательного центра нельзя лечиться Трамадолом. Это касается алкогольного отравления, передозировки снотворным или психотропными медикаментами.

Капли и уколы назначаются детям в возрасте от 1 года. Что касается таблеток, то они применяются пациентами старше 14 лет.

Онкологические болезни могут развиться у любого человека. Но пациентам, которые склонны с суицидным попыткам, наркозависимые или те, кто принимает ингибиторы моноаминоксидазы категорически противопоказано принимать Трамадол в лечебных целях.

Гипертоникам можно пить препарат, но строго под наблюдением лечащего доктора и с большой осторожностью. При черепно-мозговой травме опиоидный анальгетик назначается пациентам в минимальных дозах. То же самое касается эпилептического состояния и абдоминальных болезненных ощущений, происхождение которых врачи не смогли установить.

Побочные эффекты

После приема Трамадола организм человека может негативно отреагировать на активные компоненты препарата.

Возможная побочная реакция:

1. Сердечно-сосудистая система. На фоне приема препарата у пациентов могут развиться симптомы тахикардии, ортостатической гипертензии. Человек может потерять сознание.
2. Пищеварительная система. Больной чувствует тошноту и сильное вздутие живота, нарушение стула сопровождается диареей или запором. Возникают болезненные ощущения в абдоминальной области, а также сухость во рту.
3. Центральная нервная система. Чаще всего побочные эффекты возникают именно тут, после того как пациент начинает пить таблетки или колоть уколы. Кружится голова, беспокоит мигрень, чувствуется слабость, заторможенное состояние. На фоне приема Трамадола развивается бессонница или сонливость. Многие пациенты отмечают у себя спутанное сознание, развивается чрезмерная тревога, нервозность, депрессия. Появляются проблемы с координацией движения. Более серьезные ситуации сопровождаются потерей памяти, появлением судорог, трясущимися конечностями, галлюцинациями. Мало того, нарушаются когнитивные функции организма.

Некоторые этапы лечения Трамадолом вызывают нарушения, связанные с вкусовыми и зрительными рецепторами. У женщин меняется менструальный цикл. Затрудняется процесс мочеиспускания и глотания. Повышенная чувствительность к компонентам становится причиной появления аллергической реакции. При этом, возникают сопровождающие симптомы, среди которых зуд и кожные высыпания, напоминающие крапивницу, экзантему.

Если пациент длительное время принимает препарат у него развивается зависимость. Когда врач отменяет лечение, у больного начинается «ломка». Состояние ухудшается, развивается синдром отмены, у пациента повышается желание выпить Трамадол.

• боль в мышцах;
• насморк;
• учащенное сердцебиение;
• тошнота и рвота;
• повышенное артериальное давление;
• слезотечение.

На фоне передозировки появляются опасные признаки, среди таких судороги, рвота, удушье, резкое понижение давления. Для пациента это может закончиться смертельным исходом или комой. Поэтому без назначения квалифицированного доктора принимать лекарство нельзя. Врач должен контролировать больного, чтобы он соблюдал все рекомендации специалиста.

Дополнительна информация

В группе опиоидных препаратов Трамадол занимает определенную позицию, благодаря своему направленному действию. Его отличительная особенность от других наркотических анальгетиков заключается не только в менее выраженных побочных реакциях. Лекарство обладает не таким сильным действием по сравнению с аналогичными средствами.

Терапевтические дозы не оказывают депрессивное влияние на витальные функции организма, чего нельзя сказать про морфин и его аналоги. То же самое касается опиоидной зависимости. Трамадол можно принимать пациентам с онкологическими заболеваниями. Лекарство безопасное, не является наркотическим препаратом, но обладает сильным действием.

Трамадол обладает многочисленными преимуществами в отличие от традиционных опиоидных анальгетиков и аналогов. У пациентов есть возможность лечиться не только инвазивно или уколами. Все эти достоинства препарата позволяют использовать его в медицине для устранения острых болевых синдромов. Это касается не только онкологии, но и хирургии.

Не стоит забывать, что без консультации специалиста пить лекарство запрещено. Мало того, во время терапии больным нельзя пить спиртные напитки. Можно спровоцировать усиление угнетающего эффекта Трамадола на центральную нервную систему.

Препарат представляет собой опиоидный анальгетик, который требует не только соблюдения точной дозировки, но и правильного хранения, отпуска исключительно по рецепту квалифицированного специалиста.

Источник: http://oonkologii.ru/tramadol-pri-onkologii/

Трамадол (Трамал) в лечении острых и хронических болевых синдромов

Основным методом лечения острых и хронических болевых синдромов в современной медицине является системная фармакотерапия. Последняя может осуществляться с помощью разных способов введения анальгетика в организм (прием через рот, ректально, сублингвально, трансдермально, путем инъекций), но в любом случае препарат, всасываясь, попадает в системный кровоток, а затем к месту своего действия (в отличие от регионарного способа введения анальгетика, например, периневрально, эпидурально).

Для лечения боли малой интенсивности согласно рекомендациям ВОЗ [4] используют разные неопиоидные анальгетики, а при боли умеренной и высокой интенсивности — опиоидные анальгетики. Неопиоидные средства обезболивания оказывают преимущественно периферическое действие на уровне очага боли, имеют малый анальгетический потенциал и потому пригодны только для устранения слабой боли. Опиоиды относятся к анальгетикам центрального действия, реализуемого через эндогенную опиоидную систему организма на уровне спинного и головного мозга путем торможения восходящего потока болевой импульсации. Они отличаются друг от друга по анальгетическому потенциалу и способности купировать умеренную или сильную боль. Благодаря хорошим анальгетическим свойствам опиоиды широко применяются в различных областях медицины, имеющих дело с интенсивной болью, — прежде всего в онкологии и хирургии [3,7].

Общим для всех опиоидов признаком является неселективный характер их действия, т. е. наряду с анальгезией они вызывают ряд других — побочных эффектов и при этом отличаются друг от друга по степени выраженности тех или иных свойств, что связано с индивидуальными особенностями их взаимодействия с опиоидными рецепторами. Важным условием правильной работы с опиоидом является знание механизма их действия.

Механизм действия и классификация опиоидов

Все известные опиоиды делятся на четыре основных класса в зависимости от характера взаимодействия с рецепторами.

Основной класс составляют опиоидные агонисты или агонисты опиоидных m (мю)-рецепторов, включающие вещества и препараты разной анальгетической мощности, в том числе мощный наркотик героин, традиционные сильные опиоидные анальгетики — морфин, фентанил, пиритрамид, а также менее сильные — промедол, просидол, трамадол, кодеин. Этой группе опиоидов присущи такие побочные свойства, связанные с депрессией стволовых структур и центров продолговатого мозга, как седация (реже эйфория), общая слабость, угнетение кашлевого рефлекса, в больших дозах — угнетение дыхания (брадипноэ, апноэ) и кровообращения (гипотензия, брадикардия). Наряду с этими тормозящими влияниями опиоидные агонисты обладают активирующим действием на рвотные центры с возможным развитием тошноты (рвоты), а также на гладкую мускулатуру полых органов, результатом чего могут быть нарушения моторики последних (запоры, задержка мочи и желчи, тенденция к бронхоспазму). Все эти серьезные побочные эффекты наиболее выражены у самых мощных опиоидных анальгетиков (фентанил, морфин) и реже проявляются у препаратов с меньшим анальгетическим потенциалом [3,7].

Все опиоидные агонисты, кроме трамадола, обладают специфической способностью вызывать зависимость — физическую и психическую, поэтому они включены Международной Конвенцией о наркотиках в разряд наркотических средств, находящихся под контролем [17], и на них распространяются особые правила назначения, выписки, учета, хранения, транспортировки, отчетности, определенные соответствующими приказами Минздрава РФ [1]. Представляющий исключение трамадол не относится к наркотикам, поскольку согласно обширному мировому и отечественному опыту не получено четких данных за развитие зависимости от трамадола. Этот препарат причислен к сильнодействующим средствам и выписывается на рецептурном бланке для сильнодействующих веществ [1,9]. Характерным свойством сильных опиоидов является также толерантность, т. е. снижение анальгетического эффекта с увеличением продолжительности введения опиоида в организм, что требует при длительной терапии постепенного наращивания дозы для поддержания обезболивания [4,7]. Так, доза морфина может возрастать в десятки раз по сравнению с первоначальной при лечении в течение нескольких месяцев, достигая или даже превышая 1000 мг/сут.

Следующий класс опиоидов — частичные агонисты опиоидных m -рецепторов — представлен бупренорфином, сходным по своим свойствам с морфином, но обладающим более продолжительным и несколько менее выраженным анальгетическим и другими побочными эффектами.

В сравнении с другими классическими опиоидными агонистами бупренорфин имеет более низкий наркогенный потенциал, но в России также причислен к разделу наркотиков.

В отличие от морфина бупренорфин имеет «потолок» анальгетической дозы, свыше которого анальгетический эффект перестает возрастать. Этот предел разные авторы определяют в диапазоне 2,4-5 мг/сут [7,17], что может лимитировать продолжение терапии бупренорфином при хроническом болевом синдроме и является сигналом к переходу на более мощный опиоид — морфин, не имеющий «потолка» анальгетической дозы.

Класс смешанных опиоидных агонистов-антагонистов включает три препарата (пентазоцин, буторфанол, налбуфин), являющихся агонистами k (каппа)-рецепторов и антагонистами m -рецепторов. Как агонисты k -рецепторов, эти опиоиды вызывают менее выраженную анальгезию, чем морфин, и имеют несколько иной спектр побочных эффектов (преобладает седация, реже проявляются тошнота, головокружение, депрессия дыхания). Будучи антагонистами m -рецепторов, опиоиды этого класса могут ослаблять или устранять действия классических опиоидных агонистов, включая анальгезию [3,7,17]. В связи с этим сочетанное применение опиоидных агонистов-антагонистов и морфиновых анальгетиков нецелесообразно.

Препаратам этого класса, как и бупренорфину, присущ эффект «потолка» (Ceiling effect). Агонисты-антагонисты последнего поколения буторфанол и налбуфин (в отличие от пентазоцина) не внесены в реестр наркотических средств и относятся к сильнодействующим веществам. Им отводится вспомогательная роль в лечении болевых синдромов в связи с их антагонистическими взаимоотношениями с опиоидами основного класса агонистов.

Свойствами агониста s (сигма)-рецепторов обладает кетамин, отличающийся умеренным анальгетическим действием [7] и целым комплексом побочных активирующих влияний (тахикардия, гипертензия, психомоторное возбуждение).

Антагонистом опиоидов всех групп является налоксон, быстро нейтрализующий все их эффекты, включая анальгезию.

Существующие опиоидные анальгетики различаются не только характером взаимодействия с определенными опиоидными рецепторами, но и особенностями связывания с ними по силе и продолжительности. Чем выше сродство опиоида к рецептору, тем сильнее анальгезия, чем продолжительнее связь с рецептором, тем анальгезия длительнее [7,17].

Выбор опиоида для лечения боли умеренной и высокой интенсивности

Важным следствием приведенного анализа механизма действия опиоидов является общепринятое положение о главной роли в опиоидной терапии боли анальгетиков, принадлежащих к классу опиоидных агонистов [4], т. к. препараты всех других групп имеют те или иные ограничения (эффект «потолка» анальгетической дозы, антагонизм по отношению к наиболее мощным анальгетикам группы морфина, нежелательные побочные свойства). Это положение особенно важно учитывать при лечении хронического болевого синдрома, чтобы получить оптимальный результат обезболивания и избежать возможных неудач.

Спектр существующих опиоидных агонистов достаточно широк и включает, как было указано выше, анальгетики разной потенции, способные устранять умеренную и сильную боль, а показания к лечению такой боли существуют в разных областях медицины.

В каких случаях показано назначение опиоидного анальгетика для обезболивания и как правильно выбрать нужный опиоид? Для этого прежде всего необходимо руководствоваться определенными общими правилами.

• Показания к назначению опиоида возникают тогда, когда лечение неопиоидными анальгетиками не приводит к устранению боли, т. е. боль превышает степень слабой. При лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных следует отдавать предпочтение опиоидным агонистам.
• При определении интенсивности боли следует руководствоваться простой шкалой вербальных оценок боли (ШВО): 0 — боли нет, 1 балл — слабая, 2 балла — умеренная, 3 балла — сильная, 4 балла — самая сильная боль. Для лечения боли умеренной и высокой интенсивности в России указаниями Минздрава РФ рекомендованы: трамадол, просидол для умеренной боли, бупренорфин для сильной боли и морфин или фентанил (в том числе в трансдермальной форме) для самой сильной боли [10[.
• Право назначения опиоидных анальгетиков, относящихся к наркотическим средствам, имеют врачи, допущенные к работе с наркотиками (чаще всего в онкологических и хирургических учреждениях).
• Опиоиды — ненаркотики, причисленные к сильнодействующим средствам (трамадол, буторфанол, налбуфин), могут быть выписаны на рецептурном бланке для сильнодействующих средств любым врачом по согласованию с заведующим отделением при необходимости купирования у пациента боли, не устраняемой неопиоидными анальгетиками (суставная, нейрогенная и другая неонкологическая боль). Среди опиоидных агонистов единственным препаратом-ненаркотиком является трамадол.

Клиническая фармакология трамадола

Трамадол (Трамал) — это опиоидный агонист, стоящий особняком среди всех представителей опиоидов этого класса, прежде всего потому, что в отличие от них он не принадлежит к наркотическим средствам [1]. Это подтверждено обширным клиническим опытом его использования во всем мире и специальными научными исследованиями его наркотического потенциала [7,12, 15,16 и др.].

У добровольцев, получавших максимальные дозы трамадола (Трамала, далее именуемого «Т»), и у онкологических пациентов, длительно лечившихся этим препаратом от боли, проводили тест на наркотическую зависимость с использованием антагониста опиоидов налоксона. Известно, что у героиновых и других наркоманов введение налоксона в организм немедленно вызывает развитие синдрома отмены наркотика (абстинентного синдрома), проявляющегося тяжелыми психическими и физическими симптомами: резкое психомоторное возбуждение, страх смерти, паника, острые схваткообразные боли в животе, рвота, озноб, дрожь, тахикардия и др. У исследованных людей, как и в эксперименте на животных, на фоне длительного приема «Т» налоксон не вызвал указанных симптомов или их проявления были нечеткими и не достигали градации «синдром отмены легкой степени». Вероятность психической зависимости от «Т» минимальна; в приведенных исследованиях у препарата не выявлено эйфорического или дисфорического действия. Установлено, что у больных опиатной наркоманией «Т», как и плацебо, не приводит к устранению субъективного дискомфорта на фоне абстиненции [11], т. е. не оказывает замещающего наркотик действия (в отличие от других исследованных опиоидов — промедола, буторфанола, налбуфина, бупренорфина).

В отличие от других опиоидных агонистов «Т» имеет двойной механизм действия. Установлено, что анальгезия, вызванная «Т», полностью не устраняется опиоидным антагонистом налоксоном и наряду с опиоидным механизмом реализуется путем дополнительного торможения болевой импульсации с участием серотонин- и адренергической систем [13]. Т. е. по механизму анальгетического действия «Т» не полностью идентичен другим опиоидным агонистам.

В последнее время в российских средствах массовой информации появились сообщения об использовании «Т» наркоманами, как заменителя героина и других сильных наркотиков. Как профессионал, считаю необходимым дать разъяснения в связи с ошибочной интерпретацией журналистами свойств «Т». По телевидению был в деталях показан зафиксированный видеокамерой случай смерти наркомана после внутривенного введения расплавленных на огне и чем-то разбавленных таблеток ретард «Т», предназначенных для приема внутрь. Подобная смесь могла содержать любые токсичные для организма при введении в кровь вещества, поэтому вряд ли первопричиной в этом случае можно считать «Т».

В статье, опубликованной газетой «Московский Комсомолец» 28.08.02 г., «Т» характеризуется, как «сильнодействующий наркотический препарат из группы героиновых синтетиков, по действию очень похож на метадон». Эта характеристика абсолютно не соответствует действительности, поэтому специалисты рассматривают данную публикацию, как «непрофессиональную и тенденциозную». Ни к героину, ни к метадону «Т» не имеет никакого отношения как по фармакологическим свойствам, так и по клиническому действию. Он принципиально отличается от них и от других наркотических анальгетиков более мягким действием и минимальным наркотическим потенциалом, что подробно описано выше. Вместе с тем бесконтрольное употребление «Т», как и любого другого лекарственного средства, может привести к серьезным последствиям, т. к. все без исключения медикаменты при превышении терапевтических доз вызывают разнообразные побочные эффекты и проявляют токсические свойства. Это относится и к широкому кругу безрецептурных, в том числе анальгетических препаратов. «Т» согласно приказу МЗ РФ от 23.08.1999 г. № 328 «О рациональном назначении лекарственных средств, правилах выписывания рецептов на них и порядке их отпуска аптечными учреждениями» должен отпускаться по рецепту врача, выписанному на бланке для сильнодействующих средств.

Ниже приводится характеристика основных клинических эффектов «Т», которые по своему характеру сходны с эффектами других опиоидных агонистов, но значительно менее выражены. Это касается как анальгезии, так и побочных эффектов.

Анальгетический потенциал «Т» по данным разных авторов, составляет от 0,1 до 0,2 от потенциала морфина [4,7], он равен или несколько превосходит потенциал кодеина; по эффективности 50 мг «Т» эквивалентны 1000 мг метамизола [13], т. е. «Т» принадлежит к анальгетикам, предназначаемым для боли умеренной интенсивности.

Важнейшим критерием безопасности любого опиоида является выраженность его центрального депрессивного действия на дыхание и кровообращение. В многочисленных исследованиях не установлено значимого угнетения дыхания у послеоперационных пациентов под влиянием «Т» в диапазоне терапевтических доз от 0,5 до 2 мг на 1 кг массы тела даже при внутривенном болюсном введении, тогда как морфин в терапевтической дозе 0,14 мг/кг статистически достоверно и значительно снижает частоту дыхания и повышает напряжение СО₂ в выдыхаемом воздухе [13]. Т. е. в рекомендуемых дозах «Т» не вызывает депрессии дыхания, но нельзя исключить, что она возможна при превышении этих доз. Угнетающего действия на кровообращение «Т» не оказывает. Напротив, при внутривенном введении 0,75-1,5 мг/кг он может повышать систолическое и диастолическое артериальное давление намм рт.ст. и несколько увеличивать частоту сердечных сокращений с быстрым возвратом к исходным значениям, что объясняется симпатомиметическим компонентом его действия [13]. Не отмечено влияния «Т» на уровень гистамина в крови и на психические функции [13]. «Т» метаболизируется в печени. Только один его метаболит является активным. Время полужизни «Т» при оральном или внутривенном введении составляет 5-6 ч, оно может увеличиваться у пациентов с нарушенной функцией печени, почек. Около 90 % оральной дозы «Т» выделяется почками [14]. «Т» имеет выгодные фармакокинетические характеристики. Абсолютная его доступность при внутримышечном введении приближается к 100%, при ректальном — 78%, при оральном — 68% (с последующим повышением при продолжении терапии). Эти показатели значительно выше, чем у морфина и петидина. Пиковая концентрация «Т» в плазме при приеме через рот [14] достигается через 1,6-2 ч.

Опыт клинического применения Трамала

Первые публикации по применению «Т» в клинике относятся к началу 80-х годов ХХ века, т. е. его медицинское применение имеет уже 20-летнюю историю. За это время определились показания к лечению «Т» при разных острых и хронических болевых синдромах, уточнены его анальгетические и побочные свойства, оптимальные способы и методы его применения в разных областях медицины: в онкологии, хирургии, травматологии, ревматологии, неврологии, кардиологии и др.

В практике МНИОИ им. П. А. Герцена «Т» широко применяется для лечения как острого (послеоперационного — п/о БС), так и хронического (ХБС) болевого синдрома у онкологических больных. Общий опыт его использования в институте превышает 6000 наблюдений, причем продолжительность терапии колебалась от нескольких суток до многих месяцев при ХБС.

Чаще всего при проведении опиоидной терапии, в том числе «Т», целесообразно сочетание опиоида с неопиоидными компонентами в целях повышения эффективности и переносимости обезболивания, хотя вполне допустима и монотерапия.

Патогенетически оправданно дополнение «Т» одним из неопиоидных анальгетиков периферического действия, подавляющих продукцию медиатора боли простагландина в очаге боли (кетопрофен, лорноксикам, диклофенак или др.) и/или центрального действия, ингибирующего этот медиатор на уровне болевых структур спинного мозга (парацетамол). Это позволяет получить полноценное обезболивание при снижении потребности в опиоиде, т. е. при использовании его в уменьшенных дозах и с меньшей вероятностью побочных эффектов. Клиническое подтверждение целесообразности такой тактики работы с опиоидами содержится в многочисленных публикациях, в том числе в работах сотрудников нашего института [3,5,8,10 и др.].

Выбор лекарственной формы, дозы «Т» и препаратов для комбинации с ним зависит от характера болевого синдрома, его локализации, индивидуальных особенностей пациента.

Лекарственные формы и дозировки Трамала. Трамал представлен в разнообразных формах:

Раствор для инъекций (ампулы 1 и 2 мл), 50 мг в 1 мл.

Таблетки ретард 100 мг, 150 мг.

Рекомендуемая разовая дозамг; суточная до 400 мг. Препарат вводится 4 раза в сутки. Трамал в указанных формах выпускается и доступен в России.

Трамал при хроническом болевом синдроме разного происхождения применяется широко и успешно. В данной статье мы рассматриваем это на примере хронического болевого синдрома (ХБС) онкологического генеза, с которым постоянно имеем дело в своей работе.

С учетом опыта института по применению «Т» для лечения ХБС у более 1000 пациентов его целесообразно назначать при неосложненном умеренном (2 балла) ХБС соматического (поражение опухолью или ее метастазами костей скелета, мягких тканей, мышц, кожи, внешних лимфатических узлов) или висцерального (поражение внутренних органов и/или оболочек — плевры, брюшины, внутренних лимфатических узлов) типа. Через эту фазу ХБС проходят все инкурабельные онкологические больные, и длительность ХБС умеренной интенсивности колеблется в широких пределах, что обусловлено индивидуальными темпами роста опухоли.

Практика показывает, что назначение «Т» не показано при тяжелом ХБС, осложненном нейропатическим компонентом, обусловленным вовлечением нервных образований. В этих случаях необходимы более сильные опиоидные анальгетики в сочетании с комплексной специальной терапией.

«Т» назначают, когда первоначальная неопиоидная терапия (НПВП, препараты парацетамола) становится недостаточно эффективной, сохраняя эту терапию, имеющую собственную патогенетическую направленность, дополняющую действие опиоида.

Наличие разных лекарственных форм дает возможность избрать оптимальную из них для конкретного пациента. В большинстве случаев применимы привычные оральные формы (капсулы, таблетки ретард), а при отсутствии такой возможности (пациенты с дисфагией при раке пищевода, желудка) может быть использован другой неинвазивный способ введения — ректальный. В виде инъекции «Т» при длительном лечении ХБС обычно не используется в силу инвазивности.

Для длительной терапии наиболее удобны таблетки ретард, которые надо принимать дважды в сутки: по 100 — 150 — 200 мг через каждые 12 часов. Длительность действия всех других форм «Т» составляет 5-6 ч, поэтому их принимают 4 раза в сутки.

Подбор оптимальной дозы «Т» начинается с минимальной разовой дозы 50 мг (1 капсула) с целью оценки как анальгетического действия, так и переносимости препарата. При хорошей анальгезии и переносимости сохраняют эту разовую дозу, вводимую 3-4 раза в сутки (с учетом продолжительности анальгезии). При недостаточности обезболивания спустямин следует принять вторую аналогичную дозу и оценить ее действие. Если спустя 1 час будет достигнуто достаточное обезболивание, то терапию осуществляют разовыми дозами 100 мг до 4 раз в сутки (капсулы или свечи), но более целесообразно рекомендовать больному длительный прием таблеток ретардмг 2 раза в сутки, что значительно удобнее (первая доза утром после сна, вторая — вечером перед сном). Дополнительные неопиоидные анальгетики назначают по собственной схеме.

Проведенное клиническое исследование «Т» у онкологических больных с ХБС [6,7,8] показало, что при исходной умеренной боли (2 балла) препарат всегда вызывает ее устранение, но при более сильной боли обезболивание вышеуказанными терапевтическими дозами не достигается, поэтому если разовая доза «Т» 100 мг в неретардной форме недостаточна для снятия боли, значит, допущена недооценка интенсивности боли и необходимо усилить анальгетическую терапию. Это может быть достигнуто либо переходом с «Т» на более сильный опиоид с сохранением прежней неопиоидной терапии, либо дополнительным назначением еще одного ненаркотического анальгетика, ранее не применявшегося. Например, если после назначения «Т» на фоне предшествующей терапии диклофенаком, кетопрофеном или др. НПВП боль уменьшилась, но не прекратилась (осталась слабая боль), целесообразно подключить один из препаратов парацетамола: Панадолмг 4 раза в сутки или Солпадеин (содержит, кроме парацетамола, малые дозы кодеина и кофеина) в тех же дозах в расчете на парацетамол. Солпадеин, несмотря на присутствие кодеина, не является учетным препаратом благодаря минимальной дозе кодеина, который, однако, хорошо дополняет эффект «Т», как опиоид одного с ним класса [9]. Подобная комбинация «Т» с ненаркотическими анальгетиками может быть эффективна в течение более или менее длительного периода в зависимости от течения онкологического процесса.

Такая терапия (пока она эффективна) более доступна для пациентов, чем лечение наркотиками, учитывая еще не сформировавшуюся систему полноценного обеспечения наркотическими анальгетиками онкологических больных в нашей стране.

Лечение ХБС на основе «Т» обычно хорошо переносится пациентами. При достижении анальгезии улучшается качество жизни — ночной сон, настроение, физическая активность. Этим «Т» выгодно отличается от более мощных опиоидов (морфина, бупренорфина), которые, вызывая анальгезию, одновременно приводят к угнетению физической и психической активности и другим существенным побочным эффектам. Оценивая переносимость «Т», следует сказать, что характер его побочных свойств принципиально не отличается от присущих морфину и его производным, однако частота и степень их выраженности у «Т» значительно меньше. Он является гораздо более «мягким» опиоидом, чем морфин, как по анальгетическому, так и по побочным эффектам.

По данным литературы и собственного опыта [2,3,7,8], побочные симптомы при лечении «Т» наблюдаются примерно у половины пациентов и проявляются чаще всего преходящей сонливостью, реже — тошнотой (очень редко рвотой), сухостью во рту. Запоры, осложняющие терапию кодеином или морфином, не характерны для «Т», как и задержка мочи. Возможно преходящее головокружение. Сонливость и тошнота, проявляющиеся в начале лечения «Т», как правило, прекращаются в течение 1-2 недель и в большинстве случаев не требуют коррекции. При наличии подобных симптомов больным рекомендуют прилечь после приема «Т» наминут. При упорной тошноте показано назначение противорвотного средства (метоклопрамид помг 3-4 раза в сутки с постепенным прекращением по мере стихания тошноты). Частота и выраженность указанных побочных симптомов аналогичны при использовании разных лекарственных форм «Т». При применении свечей возможны симптомы раздражения слизистой оболочки прямой кишки (болезненность и тенезмы). Для избежания этих явлений свечу следует вводить как можно глубже — за пределы сфинктера, в полость ампулы прямой кишки.

Случаев депрессии дыхания и кровообращения под действием «Т» в указанных терапевтических дозах мы не наблюдали, и в литературе они также не описаны [2,3,5,6,7,13].

Полученные нами данные об эффективности и безопасности «Т» у онкологических больных с ХБС подтверждены результатами мультицентрового исследования «Т» в России при разных болевых синдромах у 2000 амбулаторных пациентов [2].

В нашей практике Трамал является средством выбора среди опиоидов средней анальгетической потенции для лечения ХБС умеренной интенсивности. Его преимущества:

• эффективность в сочетании с хорошей переносимостью и отсутствием опасных побочных эффектов;
• статус ненаркотического препарата, что увеличивает его доступность для больных, облегчает работу медицинского персонала по его назначению и учету.

Трамал в лечении послеоперационной боли. Большую часть оперативных вмешательств в разных областях хирургии, в том числе в онкологии, составляют операции средней травматичности. В онкологии — это такие широко распространенные операции, как радикальная мастэктомия, тиреоидэктомия, трансвагинальная ампутация шейки матки, удаление опухолей мягких тканей и др. По сравнению с радикальными внутриполостными эти операции менее травматичны, но достаточно обширны и сопровождаются значительным послеоперационным болевым синдромом, требующим применения опиоидных анальгетиков. Однако традиционные опиоиды (морфин, промедол и др.) для пациентов после таких операций мало подходят, поскольку их применение, особенно в ранний период после общей анестезии, опасно развитием центральной депрессии дыхания и требует наблюдения за больным в условиях отделения реанимации. Между тем по своему состоянию больные после таких операций не нуждаются в госпитализации в отделение реанимации, но им требуется хорошее и безопасное обезболивание.

В нашем институте разработана и в течение последних лет постоянно применяется оптимальная тактика п/о обезболивания для операций этого типа. Она заключается в сочетании «Т» с анальгетиками периферического действия из ряда НПВП или метамизола. Предпочтительным считаем использование одного из НПВП по принципу профилактической анальгезии, т. е. с введением первой дозы перед началом операции и с продолжением терапии этим препаратом после операции в сочетании с «Т». Такая тактика успешно применена у более 5000 пациентов [5,8,10].

Разработанный метод послеоперационного обезболивания на основе «Т» в сочетании с одним из анальгетиков периферического действия эффективен, безопасен, позволяет проводить обезболивание пациента в общей палате, без специального интенсивного наблюдения.

Заключение

Трамадол (Трамал) занимает особое место среди всех опиоидных анальгетиков, что определяется своеобразием механизма центрального действия и клинической фармакологии. Он отличается от традиционных наркотических анальгетиков морфинового ряда менее выраженным анальгетическим действием, но одновременно и менее выраженными побочными свойствами. В анальгетических дозах он лишен главных опасных свойств морфина и его аналогов — депрессивного действия на витальные функции и способности вызывать опиоидную зависимость. Поэтому он более безопасен, чем другие опиоиды и причислен не к наркотическим, а к сильнодействующим средствам. Трамадол имеет преимущества и перед традиционным опиоидом аналогичной анальгетической потенции — кодеином, принадлежащим к ряду наркотиков и не имеющим столько разнообразных неинвазивных и инъекционной формы.

Все эти особенности трамадола позволяют успешно и широко использовать его для лечения острых и хронических болевых синдромов умеренной интенсивности в разных областях медицины, включая онкологию и хирургию, где его роль особенно велика.

Литература

1. Бабаян Э. А., Гаевский А. В., Бардин Е. В. Правовые аспекты оборота наркотических, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ и прекурсоров. М. МЦФЭР, 2000, 438 с.
2. Бунятян А. А., Трекова Н. А., Осипова Н. А., Манукян Л. М., Фоломеев М. Ю. Анальгетик Трамал в лечении острой и хронической боли у 2000 амбулаторных больных. Новые лекарственные препараты. 1997, Вып. 7, с.?3 — 11.
3. Лебедева Р. Н., Никода В. В. Фармакотерапия острой боли. М. АИР АРТ, 1998, с. 7 — 39.
4. Обезболивание при раке и паллиативное лечение. ВОЗ, Женева, 1992, 76 с.
5. Осипова Н. А., Петрова В. В., Долгополова Т. В., Ветшева М. С., Андрианова К. Ю., Береснев В. А. Синтетические опиоиды последнего поколения в онкохирургии. Русский медицинский журнал, 1995, № 1, с. 35 — 39.
6. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М., Лосева Н. А., Соколенов А. С., Абузарова Г. Р. Трамал в амбулаторной терапии хронической боли у онкологических больных. Новые лекарственные препараты, 1997, Вып. 7, с. 3 — 11.
7. Осипова Н. А., Новиков Г. А., Прохоров Б. М. Хронический болевой синдром в онкологии. М. Медицина, 1998, 178 с.
8. Осипова Н. А., Новиков Г. А. Болевые синдромы в онкологической клинике. В кн. «Избранные лекции по клинической онкологии», М. 2000, с. 213 — 226.
9. Осипова Н. А., Абузарова Г. Р. Лечение хронической боли у инкурабельных онкологических больных в домашних условиях. Врач, 2002, № 4, с. 7 — 9.
10. Порядок и сроки применения наркотических анальгетиков. Методические указания МЗ РФ., М. 2001, 23 с.
11. Пчелинцев М. В., Соловьев С. Л., Сафронов А. Г., Звартау Э. Э. Клинико-психологические исследования психотропного эффекта агонистов-антагонистов опиатных рецепторов. В кн. «Фармакодинамика болеутоляющих средств в эксперименте и клинике», Л., 1990, с. 130 — 136.
12. Barth H., Durra S., Giertz H., Goroll D., Flohe L. Long — term administration of the centrally acting analgesic Tramadol did not induce dependence of tolerance. Pain, 1987 b, suppl. 4, Abstract № 439, p. 231.
13. Drugs. Reprint, (Focusion Tramadol). Aug. 1993, V. 46, № 2, p. 313 — 340.
14. Liao S., Hill J. F., Nayak R. K. Pharmacokinetics of tramadol following single and multiple oral doses in man. Pharmaceutical. Research, 1992, 9 Suppl., p. 308, Abstract № PPDM 8206.
15. Preston K. L., Jasinski D. R., Testa M. Abuse potential and pharmacological comparison of Tramadol,Morphine and Pethidine. Drug and Alcohol Dependence, 1991, 27, p. 7 — 17.
16. Richter W., Barth H., Flohe L., Giertz H. Clinical investigation on the development of dependence during oral therapy with Tramadol. Arzneimittel-Forchung / Drug Research 1985, 35, p. 1742 — 1744.
17. WHO Expert Committee on Drug Dependence: Twenty fifth Report. Series 775. WHO, Geneva, 1989.

Препараты

• Версатис
• Залдиар
• Трамал
• Транстек

Трамал – информация для врачей и пациентов.

Перед применением необходимо ознакомиться с инструкцией по применению. Имеются противопоказания.

Источник: http://tramal.paininfo.ru/articles/53.html